编号：邵院退[20 ] 号
姓名
性别
出生日期
年 月 日
专业
学号
退学原因:
签名: 年 月 日
家长意见（可另附）
身份证号码： 联系电话：
签名： 年 月 日
学生所在系意见:
(公章)
系主任签名: 年 月 日
教务处意见:
负责人签名: 年 月 日
主管教学工作院长意见:
注:此表交教务处学籍与考试科备案，教务处学籍与考试科出具《退学通知单》确认。
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